כירורגיית פה ולסת

טיפולים בפה מתחלקים למספר קטגוריות :
רפואת שיניים משמרת- סתימות למיניהן.
טיפולי שורש.
טיפולי חניכיים.
כירורגיית פה ולסת.
רפואת הפה המטפלת במחלות הריריות.
במאמר זה נתמקד בכירורגיית פה ולסת.

הטיפולים המבוצעים במסגרת כירורגיית פה ולסת

בכירורגיית פה ולסת נכללים מספר סוגי טיפולים:
עקירות: רגילות, כירורגיות, שיני בינה כלואות.
כריתת חוד השורש במקרי דלקות סב חודיות.
השתלות עצם.
השתלות שיניים.
הרמות סינוס.
לקיחת ביופסיות מגידולים חשודים.

בנוסף מבוצעים במסגרת כירורגיית פה ולסת ניתוחים שאינם יכולים להתבצע במסגרת אמבולטורית: ניתוחים אורטוגנטיים לתיקון עמדת הלסתות, ניתוחים של פרקי הלסת, כריתת גידולים בלסתות וטיפול בשברים כתוצאה מטראומות.

כירורגיית פה ולסת – עקירות

עקירות שיניים הן לחם חוקו של כל רופא שיניים, לאו דוקא של כירורג פה ולסת.
כאשר מדובר בעקירות רגילות אין בכך כל פגם.
אולם , לעיתים עקירות אינן פשוטות ועלולות להביא לסיבוכים :
1 . פגיעה בסינוס ויצירת מעבר (פיסטולה) בין הסינוס לחלל הפה- מחייב ניתוח לסגירת הפיסטולה הגורמת לזיהומי הסינוס- סינוסיטיס.
2 . דחיפת שן או שורש לחלל הסינוס- מחייב פתיחת הסינוס לצורך הוצאת הגוף הזר.
3 . שברים בלסתות עקב הפעלת כוח יתר בעת העקירה.
4 . זיהומים עקב פרוצדורה לא סטרילית.
5 . פגיעה בתעלת העצב בלסת תחתונה וחוסר תחושה בשפה.
6 . דחיפת שן או שורש לחללי הלוע או הרקמות סובבות הלסתות.

לפיכך, טוב יעשה רופא שיניים שאינו מיומן בעקירות אם ישקול היטב לפני ביצוע עקירה, וכאשר יש ספק- אין ספק, יש להפנות את הטיפול למי שזו מלאכתו.

כירורגיית פה ולסת – עקירות כירורגיות

עקירות כירורגיות נדרשות כאשר העקירה אינה שליפת השן הפשוטה.
1 . שיניים הרוסות תחת גובה החניכיים, נדרשת הרמת מטלית כירורגית לצורך הוצאתן.
2 . שיניים רב שורשיות הרוסות, נדרש פיצול השורשים לצורך עקירתן.
3 . שיניים עם כותרת עששתית שנשברת בהפעלת כוח ולו קל עליהן. ברגע שהכותרת נשברת אנו עוברים למצב של שן הרוסה תחת גובה החניכיים.
4 . שיניים בעמדות חריגות, הטיות , שיניים שקועות.

במקרים אלו נדרשת מיומנות גבוהה לצורך ביצוע העקירה בשלמותה , ללא נזקים וללא אובדן עצם רב ומיותר.

עקירת שיני בינה

שיני בינה נחלקות :
1 . עקירת שיני בינה שבקעו בקיעה מלאה, ואז עקירתן אינה שונה בהרבה מעקירה רגילה.

2 . עקירת שיני בינה כלואות או חצי כלואות- מבצבצות דרך החניכיים.
עקירת שיני בינה כלואות מחייבת הרמת מטלית כירורגית, הסרת העצם בה שקועה השן ושליפתה בהתאם לנתיב הבקיעה שלה.

עקירת שן בינה כלואה זו פרוצדורה קשה, לעיתים מסוכנת, טוב שלא יעשה זאת מי שאינו מיומן בסוג כזה של עקירות. ביצוע לא נכון של עקירה כירורגית עלול להסתיים בפגיעה עצבית, שבר של הלסת או דחיפת השן לאיזורים שאינה אמורה להגיע אליהם.

3 . עקירת שיני בינה כלואות כאשר יש קירבה בין שורשי השן לתעלת העצב .
כל אימת שיש לנו חשד כי יש קירבה בין שורשי השן לתעלת העצב במצוייה תחתיה, חובה עלינו לבצע צילום CT המראה את היחס האמיתי בין השורשים לתעלת העצב.
כאשר יש קירבה או חפיפה בין שורשי השן לתעלה , יש לבצע עקירה חלקית- Coronectomy שזו עקירת כותרת השן בלבד. כותרת השן המבצבצת דרך החניכיים היא הגורם לכאבים ולהתנפחויות הנגרמות עקב שן בינה חצי כלואה. בניתוח זה אנו חותכים את השן, עוקרים את הכותרת, ומשאירים את קצות השורשים הקרובים לעצב. בצורה זו פתרנו את בעיית הכותרת המבצבצץ דרך החניכיים, ולא פגענו בעצב. בדרך כלל הריפוי בעקירה זו טוב, ולמרות שנשארו בלסת קצות השורשים, אין זה גורם לכל בעייה עתידית.

כריתת חוד השורש – אפיסקטומי

במצבים בהם נוצרה דלקת בקצה השורש של השן, כאשר טיפול השורש טוב או אי אפשר לחדשו, הפתרון לסילוק האיזור הדלקתי הוא על ידי כריתת חוד השורש.
בניתוח זה אנו מרימים מטלית כירורגית, חושפים את איזור קצה השורש של השן, וכורתים את קצה השורש. את האיזור הדלקתי שסביב קצה השורש אנו מסלקים, ומשאירים קירות עצם בריאים.
דרך החלל שנוצר באיזור קצה השורש אנו חודרים לתעלת השורש, מפנים חלק מחומר המילוי של טיפול השורש ומבצעים סתימה רטרוגרדית- סתימה של איזור החוד של השן על מנת לאטום את חוד השן בפני זיהומים.
סיכויי ההצלחה של כריתת חוד השורש הם כ- 80% . במקרים בהם הניתוח הכחיד את הדלקת שהיתה סביב חוד השורש, השן יכולה לשרוד לאורך שנים רבות.

השתלות עצם

עצם הלסת היא המשאב החשוב ביותר בפה. עצם הלסת היא אבר פונקציונלי.
כאשר שן או שורש מצויים בלסת, היא שומרת על ניפחה.
כאשר השן נעקרת, מייד העצם הסובבת נספגת.

אם האיזור בו נעקרה השן מיועד להשתלה, אנו עלולים למצא עצמנו תוך כמה חודשים עם חוסר עצם , שלא מאפשר ביצוע השתלה.
כדי למנוע את ספיגת העצם לאחר העקירה, חובה לבצע השתלת עצם מייד לאחר העקירה.
ההליך נקרא שימור המכתשית.
מייד לאחר העקירה, אנו משתילים עצם למכתשית הטרייה, וכך שומרים על ניפחה.
כאשר נגיע להשתלה , נמצא שנפח העצם במקום נשאר כפי שהיה, והעצם לא נספגה.
אז אפשר לבצע השתלת שן במקום בו נעקרה השן המקורית, והעצם נשמרה במלא ניפחה.

השתלות שיניים

השתלות שיניים הפכו זה מכבר לחלק בלתי נפרד מכל תכנית טיפול לשיקום הפה.
בהשתלת שיניים אנו משלימים את השן החסרה, מבלי לפגוע בשיניים סמוכות ובלי לגרום לנזק לאיברים אחרים. שתלים דנטלים המבוצעים כהלכה, משוקמים בצורה נכונה ומתוחזקים היטב יכולים לשרוד כ- 20 שנה.
יש אפשרות לבצע השתלת שן בודדת, מספר שיניים ועד לסת שלמה המשוקמת על גבי שתלים.

השתלות שיניים ביום אחד

השתלות שיניים ביום אחד זו שיטת השיקום החדישה, המודרנית והטובה ביותר לשיקום לסת מחוסרת שיניים.
שיטת הטיפול נקראת אול און 4.
בשיטת טיפול זו אנו משתילים 4-6 שתלים בלסת ובו ביום משקמים את הלסת בעזרת גשר זמני, יפה, אסתטי ופונקציונלי.
הניתוח לוקח מספר שעות אם מדובר בלסת אחת ועד יום עבודה ארוך אם מדובר בכל פה.
עקב אורכו של הניתוח יש לבצעו בהרדמה כללית.
לאחר ניתוח ההשתלה ושיקום הלסת בעזרת הגשר הזמני, המתרפא משתמש בגשר הזמני במשך חצי שנה, ואז מוחלף הגשר הזמני לגשר קבוע.

להשתלת שיניים ביום אחד מספר יתרונות על כל שיטת שיקום אחרת על שתלים בלסת שלמה:

1 . הטיפול מתבצע ביום אחד בלבד, אין צורך בריבוי ביקורים במרפאה, ניתוחי עזר והמתנות לריפוי.
2 . אין צורך בהשתלות עצם, הרמות סינוס גם אם הוא נמוך– אנו עוקפים את הסינוס.
3 . הטיפול מתבצע בהרדמה כללית- אין כל סבל או אי נוחות למרות אורכו של הטיפול.

4 . אין צורך בתותבות או כל שיקום חסר נוחיות אחר- מייד לאחר ההשתלה מקבלים גשר זמני, יפה ופונקצינלי.

כאשר נדרש שיקום מלא של לסת באמצעות שתלים, השתלת שיניים ביום אחד בשיטת אול און 4 היא השיטה נבחרת.

הרמות סינוס

הסינוס הוא חלל אויר הנמצא בחלקה האחורי של הלסת העליונה , הסינוס הוא חלק ממערכת האף והנשימה.
כאשר יש צורך לבצע השתלות שיניים בחלקה האחורי של הלסת העליונה, גובה העצם הזמין להשתלה הוא משיא הרכס ועד לרצפת הסינוס.
לעיתים גובה עצם זה קטן מ-10 מ"מ שזה אורכו של השתל הרגיל הקצר ביותר.
אם קיים גובה עצם של 5 מ"מ ניתן להשתמש בשתלים קצרים שאורכם 5-6 מ"מ.
כאשר אין לנו 5 מ"מ גובה עצם בין שיא הרכס לרצפת הסינוס עלינו לבצע הרמת סינוס.
בניתוח זה אנו חושפים את הסינוס מדפנו הצדדי, מרימים את הממברנה המכסה את הסינוס ומשתילים בקרקעית הסינוס עצם.
לאחר המתנה של 6-9 חודשים העצם המושתלת מתמזגת עם העצם הלסת המקורית,
ונוצר גובה עצם המאפשר ביצוע שתלים תחת הסינוס.

לקיחת ביופסיות

כל איזור דלקתי חשוד, נפיחות שאין אפשרות להסבירה או חשד לגידול מכל סוג שהוא מחייב לקיחת ביופסיה- דגימה מהגידול שנלקחת לבדיקה היסטולוגית.
לפי תוצאות הבדיקה נדע אם מדובר בגידול ומה סוגו או אם מדובר באיזור דלקתי .
הטיפול בכל מקרה שונה בהתאם לממצאי הבדיקה, שחובה לבצעה בכל מצב חשוד.
עירנות וביצוע בדיקה מוקדמת יכולים להציל חיים.

לסיכום כירורגיית פה ולסת

כירורגיית פה ולסת זה תחום רחב בו מבוצעות פרוצדורות רבות ושונות, גדולות וקטנות. חובה לדעת לקראת מה אנחנו הולכים בבואנו לבצע כל פעולה, ולו עקירה פשוטה. כאשר מדובר בהליך קשה המחייב ידע ונסיון, יש להפנות את המתרפא לביצוע הפעולה למי שהוא בעל ניסיון בתחום.

ד"ר דורון אבניאלי עבד 4 שנים במחלקת פה ולסת ו – 12 שנה ככירורג במרפאות השיניים של קופות חולים מכבי.
מרפאתו של ד"ר דורון אבניאלי נמצאת בצפון תל אביב והוא בעל זמינות גבוהה לביצוע פרוצדורות כירורגיות.