מי הוא אימפלנטולוג?

השתלות שיניים הן אחת מצורות הטיפול השכיחות ביותר בתקופתנו.
בישראל מבוצעות כמה מאות אלפי השתלות בשנה.
ישראל ניצבת במקום הראשון בעולם במספר השתלים המבוצעים פר נפש.
למרות זאת, השתלות שיניים הן מקצוע חדש יחסית.
השתלים המודרניים הגיעו לישראל בסוף שנות השמונים של המאה הקודמת, ועל כך ידובר בהמשך. כלומר, השתלים המודרניים מושתלים בישראל קצת מעל 40 שנה.
הרופא המבצע את השתלות השיניים נקרא אימפלנטולוג.
מה הופך רופא שיניים לאימפלנטולוג?

מי ראוי להקרא אימפלנטולוג?

בישראל וברוב ארצות העולם לא קיימת התמחות בהשתלות שיניים.
פורמלית, יכול כל רופא שיניים שסיים את לימודיו, כולל אלו שסיימו את לימודיהם באוניברסיטות נידחות במזרח אירופה לעבור קורס של יום, ולמחרת להשתיל שיניים.
חוקית זה אפשרי.
האם זה תקין מקצועית ומוסרית?
מי רשאי לבצע שתלים דנטליים?
מי ראוי להקרא אימפלנטולוג?

הקריטריונים ההופכים רופא שיניים לאימפלנטולוג

1 . ותק

2 . ניסיון
3 . רקע כירורגי.
4 . לימודים, קורסים, השתלמויות.
5 . שליטה במיגוון שיטות השתלה.
6 . שליטה בניתוחי עזר להשתלות.
7 . אופציה של טיפולים בהרדמה מלאה וסדציה.
8 . שיטות לזירוז הריפוי
9 .קיום מרפאה מצויידת בציוד המתאים לביצוע השתלות וניתוחי עזר.
10 . כל הטיפולים תחת קורת גג אחת.
11 . מעטפת מינהלית תומכת ועוזרת.
12. אחריות על העבודה.

ותק ההופך רופא שיניים לאימפלנטולוג

הח"מ עבד במחלקת פה ולסת בבי"ח איכילוב בין השנים 1985- 1989.
בשנים אלה הגיעו לארץ השתלים המודרניים, אבות אבותיהם של השתלים בהם אנו משתמשים היום. כמובן, המקום הראשון אליו נכנסו השתלים הללו היו מחלקות פה ולסת בבתי החולים.
עד אז, השתלים בהם השתמשנו היו שתלים פרימיטיביים בשם BLADES , אותם השתלנו באין אלטרנטיבה. השתלים היו פרימיטיביים, שיטות ההשתלה שלהם היו פרימיטיביות, ומאחוריהם לא עמד שום רקע תאורטי ומחקרי.
הופעת השתלים המודרניים היתה מהפכה.
שתלים המיוצרים בשיטות מוקפדות, עם רמת סטריליזציה גבוהה, בקרת איכות מתקדמת.
מאחוריהם עמד רקע תאורטי מחקרי שנעשה על ידי פרופ' ברנמארק במשך למעלה מ- 20 שנה .
שיטות ההשתלה היו מוקפדות, פרוטוקול השתלה נוקשה, ציוד חדיש ומדוייק, שימוש בפיזיודיספנסר למים פיזיולוגיים. כל זה היה חדש.
את השתלים הראשונים ביצע רק מנהל המחלקה דאז, ד"ר יצחק הורוביץ ז"ל. וכל פעם, שתל אחד בלבד. לאחר לימוד שיטת העבודה והשימוש בשתלים ובציוד החדיש, החלו גם שאר רופאי המחלקה לבצע השתלות מודרניות.
הח"מ מבצע שתלים החל משנת 1985 .
בהתחלה, שתלי BLADES , השתלים היחידים שהיו אז.
החל משנת 1988 , שתלים חדישים ומתחדשים.

ניסיון ההופך רופא שיניים לאימפלנטולוג

רכישת ניסיון בשתלות שיניים פירושה ביצוע כמות רבה מאד של השתלות.
יכול להיות רופא בעל ותק רב, המבצע שתל או שניים בשנה .
כך לא צוברים ניסיון.
צבירת ניסיון פירושה עבודה רציפה, לאורך שנים , יום יום , השתלה ועוד השתלה, ולימוד מטעויות ומכשלונות.
מפעם לפעם הטווחים גדלים ומתרחבים. בהתחלה מבצעים שתל אחד, אחר כך מספר שתלים, עד צבירת מספיק ניסיון לבצע השתלות שיניים בכל הפה, ושיקום של לסת שלמה או פה שלם על ידי שתלים.
אימפלנטולוג הוא רופא ותיק עם ניסיון רב בביצוע השתלות במיגוון שיטות, כפי שיתואר בהמשך.

רקע כירורגי

השתלת שיניים זה ניתוח. לניתוח יש להתייחס ברצינות רבה, ולקחת בחשבון את כל האספקטים הכרוכים בפרוצדורה כירורגית.
אימפלנטולוג חייב להיות בעל רקע כירורגי משמעותי.
בהשתלה אנו מרימים מטלית כירורגית לצורך החדרת השתל. הפשלת המטלית הכירורגית חייבת להתבצע בצורה נכונה ואחראית. המטלית הכירורגית היא שסוגרת את הפצע הניתוחי, ולכן עליה להשאר שלמה ובריאה , עם אספקת דם טובה .

ניתוח דורש הכנה קפדנית ומדוייקת.
לפני השתלה חובה לבצע צילום CT של האזור המיועד להשתלה, לבחון אותו בקפדנות, ולהפיק ממנו את כל האינפורמציה.

בניתוח השתלה כרוכים סיכונים

בלסת עליונה אחורית מצוי הסינוס. יש להמנע מפריצה לסינוס, וחמור יותר, להזהר משתל הנדחף לסינוס. ארוע כזה מחייב ניתוח בהרדמה כללית להוצאת השתל וסגירת המעבר שבין הסינוס לפה.

לאורך הלסת התחתונה עובר העצב האלבאולרי התחתון המעצבב תחושתית את השפה, הסנטר ועור הפנים. פגיעה בעצב זה תגרום לחוסר תחושה באזור שנפגע. חובה להזהר מזה.
בעת הרמת המטלית הכירורגית, חובה לזהות את מוצא העצב, ורק אז להמשיך בהשתלה.
בזמן הניתוח עלולים לקרות מצבי חירום כגון דימום חזק, בעיקר דימום עורקי המחייב פתרון מיידי והחלטי. דימום עורקי חזק הוא מצב מסוכן שאם לא יטופל בצורה נחרצת ויעילה עלול לגרום לסיבוכים קשים, עד מות.

כירורג מנוסה ידע להתגבר על מצבים כאלה, שקורים מדי פעם. בהחלט אין זה נושא לחובבנים לעסוק בו. בזמן ניתוח יש לפעמים לקבל החלטות מהירות, שכן עם כל ההכנות, הבדיקות וה- CT המבוצעים, התמונה בשטח היא לפעמים שונה.
בזמן ניתוח אין מקום להיסוסים. יש להחליט ולבצע מיידית. ניסיון ורקע כירורגי הכרחיים במצבים אלו.

הח"מ רופא כללי עם 10 שנות ניסיון בכירורגיה בין השנים 1976 עד 1985.
4 שנות עבודה במשרה מלאה במחלקת פה ולסת בין השנים 1985 עד 1989 .
13 שנות עבודה ככירורג במרפאות השיניים של קופ"ח מכבי בין השנים 1987 עד 2000 .
36 שנות עבודה ככירורג במרפאה פרטית העוסקת בעיקר בכירורגיית פה ולסת, ניתוחי חניכיים והשתלות שיניים.

לימודים, קורסים והשתלמויות

תחום ההשתלות ברפואת שיניים מתפתח בקצב מהיר.
כדי להיות בשורה הראשונה של הידע, חובה להתעדכן, להשתלם, להשתתף בקורסים, בסימינרים ובהשתלמויות בכל מעטפת הטיפולים שסביב השתלות שיניים.

הח"מ מקפיד להשתתף בהשתלמויות, קורסים, כנסים וימי עיון, בארץ ובעולם.
קורסים משמעותיים בהם השתתף בחו"ל הם קורס השתלות עצם באוניברסיטת שיקגו, קורס טיפול בשיטת אול און 4 בליסבון, פורטוגל אצל ממציא השיטה, קורס שיקום מיידי של האזור האסתטי באמצעות השתלת שתל דנטלי, עצם וחניכיים אצל ממציא השיטה בברזיל ועוד.

הח"מ היה מדריך בקורסים הראשונים של שימוש בשתלים קצרים מסוג בייקון ופירמידיון.

שליטה במיגוון שיטות השתלה

השתלות שיניים היום הן מיגוון של שיטות, צורות, סוגי שתלים וסיגנונות השתלה ושיקום על גבי שתלים.
אין מקרה אחד הדומה למישהו, ואין פתרון אחיד לכל פה.

כל מקרה הוא מקרה אינדיבידואלי, ולכל אחד יש לתפור את חליפת הטיפולים הטובה ביותר עבורו.
לשם כך על הרופא האימפלנטולוג להיות בקיא בכל שיטות ההשתלה מבחינת ידע, ניסיון, ציוד ואופציות טיפוליות.
כאשר בודקים מתרפא הזקוק להשתלות שיניים יש להציע לו את הפתרון הטוב ביותר עבורו, בכל שיטת השתלה אפשרית, התואמת בצורה האופטימלית למצב פיו ולצרכיו.
כאשר יש חסר עצם, יש להציע שימוש בשתלים קצרים.
כאשר הפה מחוסר שיניים יש להציע את שיטת אול און 4 המאפשרת שיקום מלא של הפה ביום אחד.
במקרים אחרים , אם יש צורך , יש להציע השתלות עצם או הרמות סינוס.
כאמור, כל מקרה לגופו, ולכל מקרה, הפתרון האופטימלי עבורו.

שליטה בניתוחי עזר

בניתוחי השתלות רבים נדרשים ניתוחי עזר כמעטפת ניתוחית להשתלה עצמה.
1 . כאשר אנו מבצעים עקירה והשתלה מיידית, נדרשת השתלת עצם כדי למלא את המרווח שבין השתל למכתשית השן העקורה.
2 . כאשר אין אפשרות לבצע השתלה מיידית, יש לבצע השתלת עצם למכתשית השן שנעקרה לצורך שימור המכתשית.
3 . כאשר אין עצם תחת הסינוס, ואין אפשרות להשתיל שתלים קצרים, יש צורך בהרמות סינוס.
4 . כאשר נדרשת השתלת בלוק עצם, עלינו לעשות ניתוח מקדים של הרחבת הרקמה הרכה, לצורך כיסוי עתידי הרמטי של הבלוק.
5 . לצורך כיסוי נסיגות חניכיים ועיבוי הרקמה הרכה סביב שתלים יש צורך לקחת שתל רקמה רכה מהחיך.
6 . בהשתלה לאחר עקירה ניתן להפיק מהשן העקורה דנטין טחון המשמש כעצם להשתלה.

רופא אימפלנטולוג חייב לשלוט בכל השיטות הללו לצורך ביצוע מושלם של ההשתלה עצמה.

טיפולי בהרדמה מלאה ובסדציה

יש מקרים בהם הרדמה מלאה לצורך ביצוע השתלות הכרחית.
1 . אנשים עם פיות הרוסים להם נדרשת פרוצדורה כירורגית ארוכה וקשה.
2 . אנשים עם פוביה דנטלית שלא ניתן לבצע עבורם טיפול רגיל.

3 . ניתוחים ארוכים כגון אול און 4 שנמשכים יום שלם, חלק כירורגי ואחר כך שיקום השתלים. מחייב הרדמה כללית.
4 . שתלים בכמה אזורים של הפה, כדי לבצע בפגישה אחת בדרך כלל נדרשת סדציה.

מי רשאי לבצע השתלות בהרדמה כללית ובסדציה

לפי הוראות משרד הבריאות רופא המבצע טיפולי שיניים בהרדמה מלאה או בסדציה חייב להיות בוגר קורס יעודי , המועבר על ידי מכון מורשה על ידי משרד הבריאות.
הקורס נמשך כשנה, במהלכו מתרגלים תרחישים שונים של טיפולים בהרדמה מלאה, ובסיום הקורס מקבלים תעודה המאפשרת לרופא לבצע טיפולים בהרדמה מלאה ובסדציה.
אימפלנטולוג חייב להיות בעל הכשרה כזו, שכן חלק גדול מהניתוחים חייב להתבצע בהרדמה כללית.
אימפלנטולוג חייב לבצע סלקציה למתרפאים המבקשים טיפול בהרדמה מלאה או בסדציה. שכן, לא כולם מתאימים להליך זה, וחובה להקפיד ולא לסכן את אלה שמצבם הרפואי לא מתיר לנתחם בהרדמה מלאה.

שיטות לזירוז הריפוי

כאשר החל השימוש בשתלים המודרניים, לפי התורה שהיתה קיימת אז, חובה היה להמתין 6 חודשים בין ההשתלה לחשיפת השתלים , כדי לאפשר להם להתקבע בעצם, ולהגיע ליציבות המאפשרת להעמיס עליהם כוחות.
חובת המתנה זו שהיתה קיימת לפני 40 שנה לא מתאימה לטמפרמנט של השנים האחרונות.
בשנים האחרונות פותחו שיטות לזירוז הריפוי, וקיצור זמן ההמתנה שבין ביצוע ההשתלה ללקיחת המידות לכתרים.

שיטת PRF

בשיטה זו אנו לוקחים דם מהמתרפא לפני הניתוח, מפיקים ממנו את טסיות הדם- טרומבוציטים, ואותם משתילים בחזרה לאתר הניתוח.
הטרומבוציטים מכילים גרנולות עם חומרים הנקראים "פקטורי ריפוי", והם מושכים לאזור הניתוח תאים בוני רקמות.
ככל שיש יותר טרומבוציטים באתר הניתוח, כן גדלה כמות פקטורי הריפוי, וכמות התאים בוני
הרקמות הנמשכים לאזור.

כך אנו מזרזים את ריפוי הרקמות ומשפרים את איכותן.
בעזרת שיטת PRF ניתן לקצר את משך ההמתנה לריפוי השתלים במחצית.

ביצוע שיטת טיפול זו כרוכה בלקיחת דם מהמתרפא.
אימפלנטולוג חייב לדעת לקחת דם, מה שרוב רופאי השיניים לא יודעים.

שיטת הגלים האלקטרומגנטיים

גלים אלקטרומגנטיים הפועלים על עצם מזרזים את התחלקות התאים וקצב גדילתם.
לאחר ביצוע ההשתלה אנו מרכיבים על ראש השתל כיפת ריפוי המכילה סוללה ומקור זרם.
הכיפה משדרת גלים אלקטרומגנטיים דרך גוף השתל המתכתי לעצם הסובבת, ומזרזת את גדילתה והתבגרותה.
בעזרת שיטת הגלים האלקטרומגנטיים אנו יכולים לקצר את משך ההמתנה ללקיחת מידות מחצי שנה לחודשיים, ואף לחסוך את ניתוח החשיפה של השתל, מאחר ומורכבת עליו מראש כיפת ריפוי.

קיום מרפאה המצויידת בציוד המתאים

כל השיטות הטיפוליות שצויינו לעיל, מצריכים ציוד מתאים.
1 . פיזיו- דיספנסר שזה מנוע ההשתלות עם קרור מים.
2 . מגש כירורגי כללי לצורך ביצוע הניתוח.
3 . מגשי השתלות ספצפיפיים לכל סוג שתל.
4 . מגש ייעודי עם ציוד לצורך הרמת סינוס.
5 . מגש ייעודי עם ציוד לצורך השתלות עצם.
6 . ציוד ללקיחת דם, מבחנות וצנטרפוגה לסירכוז הדם בשיטת PRF והפקת הטרומבוציטים.
7 . ציוד לצורך אקטיבציית כיפת הריפוי המשמשת ליצירת הגלים האלקטרומגנטיים.
8 . מטחנת דנטין להפקת עצם משן עקורה.
9 . מלאי שתלים מכל הסוגים, עצם במיגוון סוגים, ממברנות לכיסוי העצם וברגי קיבוע עבורם.
10 . מכשיר סטריליזציה מתקדם לכל הציוד שאינו חד פעמי.
11 . מגש הרחבת רקמות לפני ביצוע בלוק עצם.
12. טורבינות סטריליות המשמשות לצורך השתלות בלבד.

על האימפלנטולוג להחזיק מרפאה מודרנית, מצויידת היטב, עם כל הציוד הנדרש לכל פרוצדורה, זמין לשימוש מיידי בעת הצורך.

כל הטיפולים תחת קורת גג אחת

אין דבר השנוא יותר על מתרפאים מאשר טירטור ומעבר ממרפאה למרפאה לצורך ביצוע טיפול זה או אחר.
כאשר מדובר בהשתלות, הבעייה מחמירה מדי פעם.
כאשר יש כישלון של שתל, וזה קורה, השאלה היא מי אחראי לכישלון: הרופא המשתיל או הרופא המשקם.
לא פעם יש זריקת אחריות בין שני הגורמים הללו, וכל אחד טוען כי השני אחראי לכישלון.
כל זה נחסך כאשר רופא אחד אחראי לכל הטיפול.
כאן אין זריקת אחריות.
בין אם נכשל השלב הכירורגי או השלב השיקומי, אותו רופא ביצע את שני השלבים, והאחריות כולה עליו.
כאשר רופא אחד גם משתיל וגם משקם , הוא אחראי להצלחת הטיפול מא' עד ת'.
וכאשר יש כישלון, גם כאן זה באחריותו לתקן את המצב , ולתת פתרון.

מעטפת מנהלית תומכת ועוזרת

שום טיפול שיניים , פשוט כמסובך לא יכול להתקיים לא צוות עזר מינהלי.
בראש וראשונה הסייעת.
ללא סייעת טובה, שום רופא לא יצליח לבצע שום טיפול.
על אחת כמה וכמה אימפלנטולוג המבצע טיפולים מסובכים, נדרש למספר רב של מגשים וציוד רב ומגוון.
סידור הציוד על משטח העבודה, אספקה מהירה של פריטים תוך כדי הניתוח, עזרה בניתוח, סידור הציוד לאחר הניתוח, סטריליזציה ואריזה שלו לניתוח הבא. כל אלו בין תפקידי הסייעת.
רק סייעת מעולה תאפשר לרופא, שיהיה מקצועי ככל שיהיה, לבצע את עבודתו כראוי.

תפקיד חשוב למזכירת המרפאה.
תאום בין כל הגורמים: קביעת תור לשיננית לפני ביצוע הטיפול להבטיח פה נקי מזהום, תאום עם המרדימים, טכנאי השיניים החייב להיות נוכח בניתוח אול און 4 והמעבדה החייבת לספק עבודות לפי הצורך. מזכירה וירטואוזית הכרחית לצורך זה.
ויש לזכור שמדובר במתרפא העובר טיפול ארוך, קשה הכרוך בכאבים ולעיתים בתופעות לואי נוספות, ולעיתים אף בסיבוכים.
על המזכירה להקפיד ולהתקשר למתרפא לאחר הניתוח, לודא ששלומו טוב, ובמידת הצורך לעקוב אחר תהליך ההחלמה , ולדווח לרופא על כל בעיה.

אחריות על העבודה

אימפלנטולוג הבקיא במלאכתו, היודע היטב כיצד לבצע כל פרוצדורה, הבוטח וסומך על כישוריו, יכול לתת למתרפאים כתב אחריות על איכות הטיפול.
אין זה מפחית מאחריותו של המטופל לבצע את הנדרש ממנו.
עליו להגיע לשיננית ולביקורת אחת ל- 3 חודשים, על מנת לגלות בעיות כשהן קטנות, ולא לאפשר להן להתפתח. הוא חייב להקפיד על היגיינה אוראלית טובה, ולהגיע למרפאה עם כל חשד לבעיה הכרוכה בטיפול שבוצע.
אולם מתרפא העושה את הנדרש ממנו, יכול להיות רגוע, כי הרופא אחראי למצבו, ויתן מענה לכל בעיה שתתעורר, בכל שלב.